Nous vous remercions pour votre volonté d’adopter un de nos pensionnaires ! Afin de mieux connaître vos motivations et vos conditions de vie pour vous proposer l’animal qui vous correspondra et avec qui vous pourrez vivre une belle histoire, nous vous demandons de prendre le temps de bien remplir ce questionnaire.
NOM :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél fixe:
Tél Portable :
Adresse e-mail :
Votre âge :
Quelle est votre profession ?
Celle de votre conjoint(e) ?
Possédez-vous un véhicule ? OuiNon
Votre habitat : RuralUrbain
Votre logement : Un appartementUne maison
Quelle est sa superficie ? +/-
Disposez-vous d’un jardin ? d’une cour? OuiNon superficie? +/- : Clôturé : si oui par quoi? (haies, grillage, mur…)
Etes vous ? PropriétaireLocataire
Depuis combien de temps vivez-vous à cet endroit ? :
Projetez-vous de déménager ? :
Si vous êtes en location, le propriétaire autorise-t-il la présence d’animaux ? OuiNonJe suis propriétaire
Situation Familiale : Vivez-vous :
Seul(e)En famille
De combien de personnes se compose la famille : dont combien d’enfants :
Quel âge ont-ils ?
Toute la famille est-elle d’accord pour accueillir un animal ?
OuiNon
Y a-t-il des cas d’allergie dans la famille ? En cas de séparation, qui gardera l’animal ?
Vos autres animaux :
Avez-vous d’autres animaux ?
- Chat, combien :
- Chien, combien :
stérilisé ou castré ? OuiNon
De quelle(s) race(s), âge et caractères :
autres :
Vos animaux sont-ils à jour de vaccination : OuiNon
Nom et adresse complète de votre vétérinaire :
Auparavant, avez-vous déjà eu des chiens ? Si oui, merci de mentionner leurs noms et les raisons pour lesquelles ils ne sont plus avec vous aujourd’hui ?
Les promenades :
Combien par jour ?
Quelle durée ?
Où restera le chien pendant votre absence ?
Que ferez-vous de votre chien pendant vos vacances ?
Combien de temps par jour allez-vous consacrer à vote animal ?
Pour qui et pourquoi voulez-vous adopter ? * Votre chiot (ou chien) ne maitrise pas la propreté comment allez-vous gérer si ce dernier vous fait les besoins sur votre tapis ou autre ?
* Votre chiot ne connait pas les promenades comment comptez-vous lui apprendre la maîtrise de la laisse ?
* Quelle nourriture allez-vous donner à votre animal ?
Quelles seront vos activités avec votre animal ?
Comment avez-vous connu L’association de défense des Animaux « Nos Amis Pour La Vie » ?
En cas de problèmes de santé ou d’événements graves, avez-vous une personne de confiance à qui vous pourriez confier votre chien provisoirement
DATE :
